1 - Cinsiyetiniz;
2 - Ait olduğunuz yaş kategorisini belirtiniz;
3 - Eğitim durumunuzu belirtiniz;
4 - Hastanede bekleme süreleri hakkında bana bilgi verildi.;
5 - Muayene olacağım doktoru kendim seçtim.;
6 - Danışma ve yönlendirme hizmetleri genel olarak iyiydi.;
7 - Bekleme salonları rahattı.;
8 - Belirlenen süre içerisinde muayene oldum.
9 - Beni muayene eden doktor hastalığım konusunda bana bilgi verdi ve zaman ayırdı.
10 - Beni muayene eden doktor ilgiliydi.
11 - Diğer personel bana karşı ilgiliydi.
12 - Hastane çalışanları kişisel mahremiyetime (muayene edilirken kapının kapanması, aradaki perde ya da paravanın çekilmesi gibi) özen gösterdi.
13 - Bana bilgi verilen süre içerisinde tetkiklerimi yaptırdım.
14 - Hastane (poliklinikler, muayene olduğunuz oda, bekleme alanları, tuvaletler) genel olarak temizdi.
15 - Hastanede verilen hizmet genel olarak iyiydi.
16 - Varsa görüş, önerileriniz.