1 - Cinsiyetiniz;
2 - Ait olduğunuz yaş kategorisini belirtiniz;
3 - Eğitim durumunuzu belirtiniz;
4 - Hasta odası ve çevresinde genel olarak sessiz ve sakin bir oratm sağlanmıştı.;
5 - Odadaki eşyalar çalışır durumdaydı (televizyon, hemşire çağrı zili, lamba, yatak vb.);
6 - Yemek dağıtan personel hijyen kurallarına uygun davrandı (bone, eldiven, maske gibi koruyucu ekipman kullandı);
7 - Yemeklerin sıcaklığı uygundu.;
8 - Doktorum tarafından hastalığım hakkında bana bilgi verildi.
9 - Hemşireler tarafından tedavi ve bakımımla ilgili bana bilgi verildi.
10 - Doktorum bana karşı ilgiliydi.
11 - Hemşireler bana karşı ilgiliydi.
12 - Temizlik personeli bana karşı ilgiliydi.
13 - Hastane çalışanları kişisel mahremiyetime (muayene edilirken kapının kapanması, aradaki perde ya da paravanın çekilmesi gibi) özen gösterdi.
14 - Hastane (poliklinikler, muayene olduğunuz oda, bekleme alanları, tuvaletler) genel olarak temizdi.
15 - Hastalığım ile ilgili olarak ihtiyaç duyduğum durumlarda doktoruma ulaşabildim.
16 - Hastanede verilen hizmet genel olarak iyiydi.
17 - Hastaneden ayrılırken taburculuk sonrası süreçle ilgili bana bilgi verildi.
18 - Varsa görüş, önerileriniz.